Danas u arsenalu moderne dermatokosmetologije postoji prilično širok spektar metoda za ispravljanje različitih estetskih nesavršenosti kože - hemijski piling, mehanička dermabrazija, lasersko rezanje, mikrodermabrazija, konturna plastikai dr. Ipak, novi pravci i tehnologije u industriji ljepote neprestano se razvijaju i poboljšavaju.
Ovaj trend je naročito karakterističan za hardverske metode, prvenstveno za lasersku medicinu. Primjena lasera, prvo u dermatologiji, a potom u kozmetologiji, ima impresivan period. Još od pojave jednog od najnovijihmetode laserskog tretmana - selektivna fototermoliza - prošle su više od 25 godina. Pioniri ovog područja, Amerikanci RR Anderson i JA Parrish, unaprijed su odredili sudbinu frakcijskih lasera u medicini, čineći ih neophodnima u liječenju takvih estetskihnesavršenosti kože poput kapilarnih hemangioma. Mrlje od luka, hipertrihoza, tetovaže, rozaceja, poremećaji pigmentacije, starenje, bore itd.
Moderne tehnike preuređivanja kože
Živimo u vremenu kada više ljudi živi do starosti nego ikad prije. A s obzirom na to da mnogi od njih nastavljaju aktivan život, jedan od najvažnijih problema estetske medicine je borba protiv starenja kože.
Plastična operacija može pomladiti oblik lica uklanjanjem suvišne kože. Međutim, koža i dalje ostaje izmijenjena vremenom (starenje) ili vanjskim faktorima (starenje). Važno je i što većina pacijenata želiizgledati mlađe bez operacije.
Koje metode treba koristiti da bi utjecao na kožu i šta bi se u njoj trebalo dogoditi radi njenog stvarnog pomlađivanja?
Sve metode koje se mogu primijeniti za poboljšanje izgleda kože objedinjuju se jednim principom - koriste traumatični učinak na koži, izazivajući fibrozu, što dalje vodi njenom zatezanju i sabijanju.
Trenutno dermatokosmetologija koristi tri glavne vrste efekta remodeliranja na koži, uključujući:
- hemijska stimulacija - kemijski pilingi s kiselinama (trihloroctena, glikolna, itd. );
- mehanička stimulacija - mehanička dermabrazija, mikrodermabrazija, mezoterapija, punila, podrezivanje iglicama;
- termička stimulacija - laserska ablacija, termo dizanje pomoću lasera i širokopojasnih izvora svjetla, radiofrekventno podizanje, frakcijske metode.
Hemijska stimulacija
Povijesno, kiselinski piling (piling) bio je prva metoda pomlađivanja kože. Princip pilinga je djelomičan (kao kod površnog pilinga) ili gotovo potpuno (kao kod srednjeg i dubokog pilinga) uništavanje epiderme, oštećujućifibroblasti i strukture dermisa. Ovo oštećenje aktivira upalnu reakciju (što je moćnija, veći je i sam volumen razaranja), što dovodi do dodatne proizvodnje kolagena u koži.
Međutim, da bi se postigao željeni rezultat piling mora žrtvovati epidermu. Eksperimenti sa opekotinama doveli su u zabludu mnoge, navodno "dokazujejući" da je epiderma samoobnavljajući organ koji se brzo oporavlja od oštećenihpodručje. U vezi s tim, piling dok neko vrijeme ne postane agresivniji prema epidermisu (na primjer, duboki fenolni piling), sve dok konačno ne nagomilani problemi nateraju stručnjake da shvate zloću ovogametoda koja na kraju vodi do stanjivanja kože.
Pristalice dubokog pilinga ignorirale su nastale probleme. Njihova suština bila je da, zahvaljujući uništavanju papile dermisa i slabljenju prehrane, epiderma postaje tanja, a broj ćelija u potiljnom sloju se znatno smanjuje u odnosus onim što je bilo prije pilinga. Smanjenje funkcije barijere rožnice stratuma dovodi do smanjenja hidratacije kože. (Zbog toga, skoro svi pacijenti nakon dubokog pilinga duže vrijeme doživljavaju jaku suhoću kože) U isto vrijeme, uvođenje u praksusvjetliji pilingi (koristeći triklorooctenu i voćnu kiselinu) nisu ispunili nade koje su na njih položene za efikasno zatezanje kože.
Mehanička stimulacija
Od metoda mehaničkog podsticanja involucijskih promjena na koži posebna pažnja zaslužuje dermabrazija upotrebom rotacijskih uređaja (sa brzinom v; rotacija rezača do 100 000 o / min). Trenutno se koriste moderni uređaji Schumann-Schreus(Njemačka)
Metoda se može koristiti samo u hirurškoj bolnici, jer postupak zahtijeva anestetičku pomoć, postoperativni tretman površine rane, poseban toalet za oči i usta, kao i uređaje zahranjenje pacijenata (zbog činjenice da izraženi postoperativni edem koji se pojavi 2-3 dana nakon zahvata otežava otvaranje očiju i usta).
Metoda je vrlo učinkovita, ali, nažalost, kod mehaničkih dermabrazija postoji veliki rizik od komplikacija kao što su:
- trajna postoperativna hiperemija;
- pojava područja depigmentacije zbog uništavanja melanocita kada reznik prodire kroz bazalnu membranu;
- infekcija površinske rane;
- ožiljci (ako je rezač duboko uronjen u kožu)
Sve gore navedeno utvrdilo je ograničenu primjenu ove metode u kliničkoj praksi.
Toplinska stimulacija
Relativno pregradnja <strong <
Od kasnih osamdesetih godina prošlog veka laser se koristio za podmlađivanje kože uklanjanjem (ablacija) slojeva po sloj [4]. Pažljivim, slabo traumatičnim uklanjanjem površinskog sloja kože upotrebom lasera s ugljičnim dioksidom potiče se sinteza vlastitog kolagena u njemu, čija se količina povećava nekoliko puta nakon postupka. Zatim se postepeno reorganizuje.
Najefikasnija je bila upotreba CO2 lasera, kada je izložena dubokom termičkom efektu na sve slojeve dermisa, koji se eksterno očituje efektom zatezanja kože. Metoda se naziva "laserska dermabrazija" ili "laser"oživljavanje ”, a što se tiče učinkovitosti, nije se moglo suprotstaviti nijednoj drugoj metodi pomlađivanja kože koja je postojala u to vrijeme (Sl. 1).
Sl. 1. Shema tradicionalnog laserskog obnavljanja kože (laserska dermabrazija)
Međutim, CO2 laser uzrokuje i veliki broj komplikacija. Uz to, daljnja istraživanja pokazala su da tako dubok učinak na dermis stimulira stvaranje vlaknastog tkiva u većoj mjeri nego što doprinosi sintezi novog, normalnogorijentirani kolagen [5]. Razvijena fibroza može učiniti da koža izgleda neprirodno blijeda. Kolagen sintetizovan nakon tretmana resorbira se nakon nekoliko godina, kao i svaki kolagen koji je nastao na mestu ožiljka. Kao rezultat prorjeđivanjaepidermisa uzrokovana atrofijom papilarnog sloja dermisa, na koži počinju se pojavljivati sitne bore. Zbog slabljenja barijerske funkcije rožnice stratuma, nivo hidratacije kože opada, a izgleda atrofično.
Erbijum-aluminijum-itrijum-granat-erbijevi laseri pojavili su se nešto kasnije. Takve prednosti erbijem lasera kao plitke dubine toplinske penetracije (erbijevi laseri prodiru do dubine od 30 µm, CO2 laseri - do 150 µm)i (kao posljedica) niži rizik od opeklina i karbonizacije tkiva, kao i relativna jeftinost (u usporedbi s laserima ugljičnog dioksida), privukli su pažnju mnogih stručnjaka širom svijeta.
Ipak, kako se iskustvo rada sa ove dvije vrste instalacija skuplja, među stručnjacima se razvilo mišljenje da su CO2 laseri efikasniji [6]. Uprkos negativnim efektima laserske dermabrazije ugljen-dioksida opisanom gore, ova metodaostaje nezamjenjiva za ispravljanje ožiljaka od akni. Uz to, može se smatrati alternativom hirurškom zatezanju kože - od svih metoda njenog remodeliranja, samo izlaganje CO2 laseru može zapravo uzrokovati izraženokontrakcija kolagena s vidljivim kliničkim efektom liftinga.
Problem svih gore opisanih metoda je taj što se često "žrtvuju", odnosno značajno oštećuju epidermu. Da biste podmladili svoju kožu i zaista izgledali mladoliko, potrebna vam je savršena epiderma s prirodnimpapile dermisa, dobra hidratacija, normalan ton kože i elastičnost. Epiderma je vrlo složen visoko specijalizovan organ, debljine do 200 mikrona, što nam je jedina odbrana protiv utjecaja negativnih faktora iz okoline. Stoga ješto god učinimo da pomladimo kožu, moramo se pobrinuti da njena osnovna normalna arhitektura nikada ne bude oštećena.
Ovaj koncept doprineo je nastanku neablativne tehnologije remodeliranja kože.
Neablativno pregradnja
Najčešći uređaji za neablativno preuređivanje kože su neodim (Nd-YAG) i diodni laseri, kao i širokopojasni izvori svjetla (IPL). Princip njihovog djelovanja - selektivna fototermoliza - sastoji se u zagrijavanju i uništavanju građevina, koji sadrže dovoljnu količinu melanina ili oksihemoglobina. U koži su to, naime, nakupine melanocita (lentigo, melazma) i mikrovesela (telangiektazije). Emitovane talasne dužine koje se koriste u neablativnim laserima suodgovaraju maksimumima apsorpcijskih spektra oksihemoglobina ili melanina. Postupak liječenja neablativnim laserima i IPL-om je prilično siguran, period rehabilitacije je minimalan, međutim, takav tretman eliminira samo pigmentne i vaskularnekozmetički nedostaci. U tom slučaju dolazi do određenog zadebljanja kože, ali dobiveni efekat je kratkotrajan.
Tehnike djelomičnog preuređivanja kože
Stalna potraga za novim vrlo učinkovitim i istovremeno sigurnim metodama pomlađivanja kože dovela je do pojave revolucionarne tehnologije - frakcijske isporuke laserskog zračenja. Predložena metoda pomlađivanja kože posebno je dizajnirana za prevladavanjeneke od gore navedenih poteškoća. Za razliku od "konvencionalnih" ablativnih i ne-ablativnih laserskih metoda, koje su dizajnirane za postizanje ujednačenih termičkih oštećenja kože na određenoj dubini, frakcijske metode omogućavajuda bi postigao svoje selektivno mikroskopsko termičko oštećenje u obliku brojnih izmijenjenih stubova i ostavio neizgrađena područja oko ovih mikro-rana. Trenutno industrija proizvodi dvije vrste frakcijskih lasera: neablativnii ablativno.
Prvi koristi optičko vlakno dopirano erbijem koje stvara zračenje na talasnoj dužini od 1550 nm. Frakcionirani laser formira u koži hiljade i desetine hiljada mikrodamaza u obliku stubova - mikrotermalne zone liječenja (MLZ) - promjera 70-150mk dubina do 1359 mcm
Kao rezultat toga, oko 15-35 koža fotokoagulira na tretiranom području. Hromofor za laser je voda. Koagulacija se javlja uglavnom u donjim slojevima epiderme i dermisa. Rožnat sloj ostaje netaknut jer sadržirelativno mala količina vode, a to značajno smanjuje rizik od infekcije. Oporavak epiderme je brz zbog malog volumena lezije i kratkog puta migracije keratinocita. Period zarastanja pratiumjereni edem i hiperemija, praćena deskvamacijom, a pojavili su se 5-7. dana. Pacijent praktički ne gubi društvenu aktivnost.
Ova tehnologija - frakciona fototermoliza (FF) - je vrlo efikasna metoda neablativnog frakcijskog preuređivanja kože. Da biste postigli željeni učinak, propisan je tečajni tretman. Ovisno o kliničkoj situaciji, preporučuje seizvode od 3 do 6 postupaka s razmakom od 4-6 tjedana. Kao i kod bilo koje druge metode neablativnog preuređivanja kože, konačni rezultat može se vidjeti samo 4-8 mjeseci nakon postupka (kumulativni učinak).
U slučajevima kada je potreban agresivniji utjecaj na kožu - za uklanjanje ožiljaka, uklanjanje dubokih bora i suvišnosti kože, koristi se metoda frakcijske ablacije (FA ili frakcijska duboka dermalna ablacija -FDDA).
Metoda frakcijske ablacije kombinira prednosti CO2 lasera i princip frakcije lasera. Za razliku od tradicionalnih CO2 lasera, koji sloj sloja uklanjaju čitav površinski sloj kože, FA jedinice čine ogroman broj mikroablativnihzone (MAL) promjera do 300 µm pri dubini isparavanja od 350 do 1800 µm (Sl. 2).
Stoga, tokom ovog postupka, lasersko zračenje, prodirući u duboke slojeve kože, uništava gornji sloj epiderme. U pogledu efikasnosti, ablacijsko frakcijsko lasersko pomlađivanje može se uporediti sa plastičnom hirurgijom, evo kako se duboko laserski snop podiže.
Sl. 2. Princip rada ablacijskog frakcijskog lasera: formiranje mikroablatnih zona - MAZ (a); ovisnost dubine stvaranja MAZ-a od snage laserskog zračenja (b)
Kao u slučaju FF-a, od 15 do 35% kože tretiranog područja zapravo je izloženo (u nekim slučajevima i do 70%). Oporavak nakon FA postupka je brži nego nakon ablacije sloja po sloj. To je zbog činjenice da je značajnodio epiderme i stratum corneum ostaju netaknuti. Krvarenje na koži se neko vrijeme primjećuje odmah nakon zahvata, ali ubrzo prestaje (Sl. 3 a, b).
Sl. 3. Korak po korak obnavljanje kože nakon postupka frakcijske ablacije: pregled odmah nakon tretmana (a); svaki drugi dan (b); nakon 5 dana (c); 14 dana (d) nakon jednog postupka
U dermisu se pojavljuju brojni mikroblemi koji induciraju složenu kaskadu promjena koje vode ka proizvodnji novog kolagena. Nakon što krvarenje prestane, potrebno je ukloniti seroznu tekućinu koja ostaje na površini kože. Oslobađanje je uočeno u roku od 48 sati nakon zahvata, dok se ne dogodi potpuna epitelizacija mikroablativnih zona. U tom periodu pacijent koristi posebna vanjska sredstva za zarastanje rana. Obično počinje od 3-4 danapiling i oteklina se povećavaju (sl. 3 c). Do 7. dana ovi se fenomeni postepeno smanjuju, a eritem ostaje jedina primjetna nuspojava (sl. 3d). Trajanje eritema ovisi o parametrima izloženosti laserui karakteristikama vaskularizacije kože. Prema zapažanjima autora, eritema traje ne više od 3 mjeseca.
Pacijentov gubitak društvene aktivnosti nakon FA postupka traje od 5 do 10 dana.
Da biste spriječili ožiljke i manifestaciju post-upalne pigmentacije, potrebno je pažljivo nježiti kožu. Dekorativna kozmetika može se koristiti od 4-5 dana. Preduvjet za dobar rezultat je upotrebanajmanje 3 mjeseca nakon postupka kozmetike za zaštitu od sunca s visokim stupnjem zaštite (SPF najmanje 50). Rizik od post-upalne pigmentacije javlja se kod 20% pacijenata i uglavnom je veći kod pacijenata s kožomIV-V fototipovi. Takva hiperpigmentacija je prolazne prirode i može trajati od 1 tjedna do 3 mjeseca, što također ovisi o dubini liječenja i površini tretiranog područja. Za njegovu prevenciju 1-2 tjedna prije postupka i tokomjoš dvije sedmice nakon njega propisana su vanjska sredstva na bazi hidrohinona (4%) i tretinoina (0, 1%). Glavni učinci na kožu lica nakon FA postupka su sljedeći: naglašeno zatezanje i smanjenje viška kože, izravnavanje površinenaborana koža, kao i koža zahvaćena ožiljcima od akni, smanjenje dishromije, poroznosti.
Ovaj metod su testirali i autor i njegove kolege uklanjanje strija na koži. Kao što pokazuju kliničke studije, metoda je pokazala visoku efikasnost u uklanjanju gotovo svih vrsta strija, obje dobivene u puberteturazdoblje i nakon porođaja. Primijećeno je da se procesi zarastanja na koži tijela razlikuju nego na koži lica.
Mehanizam preuređenja kože prilikom upotrebe frakcijskih lasera
Razmotrimo mehanizme preuređenja kože prilikom upotrebe frakcijskih lasera.
Nakon izlaganja laseru, u području formiranih mikro-rana razvija se aseptična upala. Što je agresivnija agresivna izloženost, to je izraženiji upalni odgovor, što, u stvari, potiče post-traumatsko oslobađanjefaktori rasta i infiltracija oštećenih tkiva pomoću fibroblasta. Dolazeća reakcija automatski je praćena bujicom stanične aktivnosti, što neminovno dovodi do činjenice da fibroblasti počinju stvarati više kolagena i elastina. Proces remodelacije kože uključuje tri klasične faze regeneracije:
- faza I - promjena (upala tkiva). Počinje odmah nakon oštećenja;
- faza II - proliferacija (formiranje tkiva). Počinje 3-5 dana nakon ozljede i traje oko 8 tjedana;
- faza III - pregradnja tkiva. Traje od 8 tjedana do 12 mjeseci.
Treba napomenuti da su sve tri faze remodeliranja kože uočene i nakon frakcijske fototermolize i nakon frakcijske ablacije. Ali u prvom slučaju, štetni učinak lasera je umjereno agresivan, što rezultira kaskadom upalnihpromjena nikada nije previše divlja.
Potpuno drugačija slika uočena je nakon izlaganja laseru frakcijske ablacije. Trauma uzrokovana ovim laserom ruši krvne žile, a krvne stanice se zajedno sa serumom puštaju u okolno tkivo. Punopravnimehanizam regeneracije kože - počinje izmjena faza - razvija se aseptična upala. Trombociti oslobođeni iz oštećenih žila imaju važnu ulogu u aktiviranju zgrušavanja krvi i oslobađanju hemotoksičnih faktora koji, zauzvrat, privlače se i drugi trombociti, leukociti i fibroblasti. Leukociti, posebno neutrofili, sudjeluju u čišćenju uništenog tkiva, uklanjajući fragmente nekrotičnog tkiva, koji djelomično uništavaju fagocititisom, a dijelomizlaze na površinu kože u obliku mikroskopskih krhotina koje se sastoje od supstrata epidermalnog i dermalnog tkiva i melanina - mikroepidermalnih nekrotičnih krhotina (MENO).
Proliferativna faza počinje za oko 5 dana. U tom periodu se neutrofili zamenjuju monocitima. Monociti, keratinociti i fibroblasti i dalje utječu na faktore rasta i istovremeno su pod njihovim obrnutim utjecajem. Keratinocitistimulišu rast epiderme i oslobađanje faktora rasta neophodnih za poticanje proizvodnje kolagena pomoću fibroblasta. U ovoj fazi formiraju se nove krvne žile i intenzivno se formira izvanstanični matriks.
Posljednja, rekonstruktivna faza zacjeljivanja nakon frakcijskog izlaganja laserima traje nekoliko mjeseci.
Do 5. dana nakon ozljede fibronektinski se matriks "uklapa" duž osi duž koje su fibroblasti postavljeni i duž koje će se graditi kolagen. Važnu ulogu u stvaranju ove matrice igra transformacija faktora rasta β (TGF-β je snažanhemotoksično sredstvo za fibroblaste), kao i drugi faktori rasta. Glavni oblik kolagena u ranoj fazi zarastanja rana je kolagen tipa III (ova vrsta kolagena nalazi se u gornjem sloju dermisa, odmah ispod bazalnog sloja epiderme). Što je duže faza izmjene, producirat će se više kolagena tipa III, no u svakom slučaju, njegova količina povećava se na maksimalno 5 do 7 dana nakon oštećenja. Kolagen tipa III postepeno se zamjenjuje kolagenom u oko godinu danaTip I, koji jača snagu kože. Cirkulacija krvi se postepeno normalizira, koža postaje glađa i poprima prirodnu boju.
Uporedna analiza laserskih metoda preuređivanja kože
Rezimirajući gore navedeno, ovdje je dijagram koji prikazuje odnos između učinkovitosti i sigurnosti laserskih tehnika remodeliranja kože.
Prednosti frakcijskih metoda pomlađivanja staza. Prednosti frakcijskih metoda koje se koriste u kliničkoj praksi uključuju:
- kontrolirano minimalno oštećenje kože. Histološka ispitivanja izvršena nakon postupka pokazuju porast broja papila u dermisu, što karakterizira promjene na koži kao produktivnu regeneraciju;
- njegovo učinkovito pomlađivanje: koža postaje deblja, značajno (više od 400% (! )) povećava proizvodnju kolagena i elastina;
- kratko vrijeme zarastanja: prosječno 3 dana nakon FF i 7-14 dana nakon PA;
- minimalan rizik od hiperpigmentacije;
- mogućnost izvođenja postupka kod pacijenata sa tankom kožom;
- sposobnost iscjeljivanja na bilo kojem dijelu tijela;
- mogućnost upotrebe lakih vrsta anestezije: s frakcijskom fototermolizom koristi se samo lokalna aplikativna anestezija; za frakcijsku ablaciju potrebna je kombinacija provodne i infiltracijske anestezije;
- nestanak telangiektazije (zbog činjenice da postoji ruptura krvnih žila na toliko mnogo mjesta da je njihova obnova nemoguća).
Glavne indikacije za frakcijske tretmane
Indikacije za frakcijsku fototermolizu:
- povećanje gustoće kože u ranim fazama starenja. Procedura FF je relativno jednostavna i može se primijeniti bez straha. Terapeutski učinak može se pokazati na vratu, dekolteu, rukama, trbuhu, bedrima, mliječnim žlijezdama;
- starenje kože;
- hiperpigmentacija, melazma;
- hipertrofični ožiljci;
- strije.
Indikacije za frakcionu ablaciju:
- bore različite težine - od finih linija do snažno izraženih (u obliku brazda);
- gubitak elastičnosti i čvrstine kože povezan s godinama;
- višak kože na kapcima, vratu, licu (kao alternativa plastičnoj operaciji);
- neujednačena tekstura kože;
- izraženo fotostarenje kože;
- ožiljci od akni;
- cicatricial deformitet kože nakon ozljeda, operacija;
- hiperpigmentacija: melazma, lentiginoza, pikantna pigmentacija itd.
- vaskularna dihromija;
- strije na koži;
- aktinična keratoza.
Zaključno, nekoliko riječi o izgledima za upotrebu laserskih tehnologija u estetskoj medicini. Moramo odati počast proizvođačima da su počeli više obraćati pažnju na sigurnost medicinskih postupaka pomoću lasera. Tehnologijaneprestano se razvijao. Međutim, vrlo često se sigurnost metode žrtvovala kako bi se povećala njena efikasnost. Ili obrnuto. Pronađen je kompromis u novom principu isporuke laserskog zračenja tkivu. Treba napomenuti da su tipovilaseri su ostali isti: erbijum, ugljični dioksid, neodim. Ovo sugeriše da:
- prvo, lasersko preuređivanje kože prepoznato je kao najučinkovitije danas;
- drugo, širina pokrivanja estetskih i dermatoloških problema koje rješavaju ove metode je izuzetno velika - od pomlađivanja kože do liječenja urođenih i stečenih kožnih patologija;
- treće, s pojavom frakcijskih tehnologija, sigurnost i efikasnost liječenja postali su predvidivi.